单病种限额付费挑战医院管理模式

　　现状：按病种付费大势所趋

　　近几年来，医疗费用支付方式改革一直是世界各国卫生改革的重点内容之一。目前国际上常用的医疗费用支付方式有预付制和后付制两大类。预付制包括总额预付制、按人头付费、按病种支付和按疾病诊断分类定额预付制（ DRGs-PPS ）；后付制包括按服务项目支付和按服务单元付费。我国一直沿用的、运用最广泛的按服务项目付费属于后付制。这种支付方式容易导致诱导需求和过度医疗服务的出现，不利于控制医疗费用和卫生总费用。

　　从各国的医疗实践来看，按服务项目后付费的方式是造成医疗费用上涨过快的制度原因之一。一些发达国家已经不再单一采用这种后付费制度，而是转向采用预付费制度。可以说，各种形式的预付制代替后付制是医疗费用支付方式改革的发展方向。其中按病种支付成为世界卫生组织极力推荐的一种支付方式。

　　按病种支付源于美国。美国从 1983 年开始实施该支付方式后，住院总费用的增长速度从 1983 年的 18.5% 降至 1990 年的 5.7% ；手术费的增长率从 1984 年的 14.5% 降至 1992 年的 6.6% ；平均住院天数从 1950 年的 10.4 天降至 1990 年的 8.7 天， 1995 年缩短至 6.7 天。事实证明，按病种支付的实施在一定程度上减少了医疗服务中的不合理消费，降低了平均住院天数。

　　目前，按病种支付已经被澳大利亚、德国、英国、俄罗斯等国家引进，并在结合本国国情进行修订后成功实施，对世界范围内的医疗费用控制产生了深远影响。

　　 20 世纪 80 年代末，我国一些学者开始结合国情进行按病种支付的探索性研究。通过一系列的可行性研究，认为从统计学角度来看，单病种限价在我国应用是可行的。 2004 年 8 月，卫生部提出进行按病种付费的试点改革，下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，选择天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海等地作为探索试点。而今，这种按病种限额付费的试点模式已在全国不少医院轰轰烈烈地进行，并在社会效益和经济效益方面取得初步成效。

　　挑战：医院管理模式需调整

　　单病种限额付费模式对于医疗负担确实行之有效，但其实质是一个简单明晰的辅助工具、支付性制度平台，需要相应的体制与其配合才能发挥作用。这就要求卫生行政部门应尽快细化相关医疗标准，加强对单病种限额付费工作的调研、指导与监督，建立起一套科学的价格形成机制；政府应该为医疗费用支付方式的改革提供一个公平的市场环境，在制定控制医疗费用增长宏观政策、培育第三方付费体系和增强第三方调控能力方面起到政策导向和行政强制作用。

　　随着我国医疗费用体制改革的不断深入，单病种限额付费很有可能成为我国医院收费的大趋势，付费的范围也将进一步扩大。但在现行运行机制下，医院实行限额付费会有一定风险，对医疗服务质量、效益等都将是一场考验。医院应适当调整现行的管理模式和策略，以迎接单病种限额付费这种新的医疗费用支付方式带来的挑战。

　　首先，应制定单病种临床诊疗规范和配套措施，建立合理的医疗费用结构。医院可以根据卫生部制定的《病种质量控制标准》，结合本地区的实际，组织临床专家按照相应的标准制定单病种不同情况的检查、治疗、护理计划标准、流程模式和疗效判定标准，即科学的临床路径。

　　治疗期间增加医疗服务的恰当性，在充分保证医疗质量的前提下，规范医疗行为，控制不必要的大型仪器检查，杜绝盲目实施监护，努力降低药品收入在业务收中的比例，提高医疗业务收入的含金量，建立合理的医疗费用结构。同时，建立与之配套的整体管理机制，形成一整套科学、合理的单病种限额付费体系，从而提高医疗效率，增加医疗效益。

　　其次，应加强医院内部单病种成本核算管理，向成本管理要效益。借鉴医院在科室及项目成本核算方面积累的经验，以历年的基本数据为基础，咨询专家，根据单病种临床诊疗规范，确定人力、物力消耗的标准成本；以单病种的标准成本为基础进一步完善付费标准，合理测算，慎重推出，建立健全单病种成本核算体系，努力降低经营成本，提高效益，提高质量，促进医院可持续发展。

　　再次，应强化医务人员的单病种管理意识，制订医务人员单病种技能培训和管理考核方案。应制定明确的考核标准、奖惩条例，进行经常性的质量监控工作、定期分析评价工作，达到全而质量控制，进而促进医院社会效益和经济效益的提高

　　最后，要健全医院信息管理系统，加强病案管理和疾病编码、手术操作编码分类管理建立，为单病种限额付费改革提供强有力的信息支持，从提高医院信息流动中取得效益，使之成为医院提升内部管理和业务运营效率的有效手段和工具。

　　在实行医疗费用“总量控制、结构调整”的政策中，按单病种限额付费是一种新的收费制度。尽管这种收费方法在我国开展的时间不长，而且还存在这样那样的问题，也面临着诸多技术上的难题，但实践已经证明这是一个行之有效的方法。单病种限额付费不仅有利于解决“看病难、看病贵”等社会问题，而且有利于促进医疗行业健康有序、可持续发展。单病种限额付费既是医院服务品质的需要，也是医院深化卫生体制改革、强化医院管理、增强市场竞争力的需要，是医院在竞争日益激烈的大环境中生存与发展的可行策略，适合在我国医院管理实践中应用。